Amylose

Physiopathologie

Dans une multitude de maladies, une substance éosinophile homogène, similaire à l'amidon (amylose = amidon), qui peut être colorée à l'iode, peut se déposer dans les tissus. Les dépôts amyloi'des sont composés de protéines filamenteuses, elles-mêmes composées de fragments peptidiques polymériques (chaîne légère Ig, protéines amyloïdes A, β₂-microglobuline, transthyrétine, protéines β A4, cystatine, procalcitonine, peptide a-natriurétique). Les filaments amyloïdes sont organisés de façon antiparallèle et possèdent une conformation de feuillet β tordu qui apparaît verte sous lumière polarisée après coloration au rouge Congo. Cinq à 10 p. 100 des dépôts amyloïdes sont composés d'une protéine filamenteuse pentagonale, le sérum amyloïde P (SAP), qui est produite par les hépatocytes.

Amylose des chaînes légères (AL)

L'amylose AL primitive non congénitale est caractérisée par des dépôts de filaments formés par des fragments de chaînes légères (protéine de Bence-Jones). Une amylose AL peut accompagner les myélomes multiples et les macroglobulinémies. Vingt pour cent des chaînes légères sont propices à la formation de dépôts amyloïdes ; une sous-classe de chaîne λ (λ_VI) est fréquemment impliquée. La protéine SAP produite par les hépatocytes se fixe aux filaments d'amyloïde de façon non spécifique.

Amylose amyloïde A (AA)

Une amylose systémique reactive peut être secondaire à des infections chroniques (tuberculose, bronchectasies, ostéomyélite chronique), aux maladies inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde, maladie de Crohn) et aux néoplasies ou à l'abus de drogues. Les filaments sont composés d'amyloïde A qui est produite par clivage protéolytique de la protéine sérum amyloïde A (SAA). La SAA est produite au stade aigu de l'inflammation par les hépatocytes et les macrophages.

Amylose associée à l'hémodialyse (AH)

La β₂-microglobuline (β₂m) ressemble à la chaîne légère des immunoglobulines, la substance précurseur de l'amyloïde AL. La p^m circulante est principalement dérivée des lymphocytes et des hépatocytes. La β₂m traverse les filtres glomérulaires et est absorbée dans les tubules, de sorte que les patients avec une insuffisance rénale montrent des taux de β₂m sérique 40 à 60 fois supérieurs à la normale. La β₂m étant trop large pour traverser les membranes de dialyse, elle s'accumule malgré l'hémodialyse. Les membranes récentes peuvent éliminer cette molécule.

Manifestations cliniques

Une amylose se manifeste fréquemment par des atteintes rénales, une protéinurie, jusqu'à l'insuffisance rénale fonctionnelle. Une insuffisance corticosurrénalienne est également fréquente. Le cœur est atteint chez 80 à 90 p. 100 des patients avec une amylose AL. Les dépôts amyloïdes peuvent induire une fibrose rapide du muscle cardiaque avec insuffisance cardiaque fonctionnelle et arythmie. Malgré une hépatomégalie importante, la fonction du foie est en général normale. La splénomégalie n'a également pas de conséquence fonctionnelle. Des dépôts dans les ligaments du canal carpien compriment le nerf médian et provoquent des paresthésies de la main. L'appareil gastro-intestinal est affecté dans toutes les formes d'amyloses : on trouve un épaississement de la langue (macroglossie), des troubles moteurs avec obstruction, une malabsorption et une diarrhée. Des dépôts d'amyloïde dans l'arbre trachéo-bronchique peuvent être responsables de troubles bronchiques.

Le système nerveux périphérique est affecté par les diverses formes d'amyloses héréditaires; des mutations de la transthyrétine, une protéine fixant la thyroxine et le rétinol, sont fréquentes. La clinique se caractérise par des troubles sensoriels avec des ulcères indolents et des perturbations motrices. Les dépôts d'amyloïde dans le système nerveux autonome ont pour résultat une dyshidrose, accompagnée d'une incontinence de la vessie ou d'une impuissance. Les atteintes du SNC sont restreinte à l'amylose sénile : on trouve des dépôts de la protéine βA₄ codés sur le chromosome 21.

Le diagnostic repose sur la biopsie des organes atteints. Dans les amyloses systémiques, il convient d'effectuer une biopsie du rectum et du tissu adipeux abdominal.