Diurèse et substances à action diurétique

La diurèse est l'augmentation de l'élimination urinaire ( > 1 ml/min environ). Causes :

a) La diurèse aqueuse apparaît lors d'une diminution de l'osmolalité plasmatique et/ou d'une segmentation du volume sanguin. La baisse du taux d'ADH conduit à une excrétion d'une urine hypotonique (minimum 40 mosm/kg H 2O) et donc aussi de l'eau libre. Le même phénomène se produit lorsqu'il existe un trouble de la sécrétion d'ADH, comme c'est le cas dans le diabète insipide. Le terme à'eau libre définit la quantité d'eau qui pourrait être soustraite à une telle urine jusqu'à ce qu'elle devienne isotonique au plasma (= P_osm = 290 mosm/kg H₂O). La proportion d'eau libre peut être calculée à partir de la relation 1 - (U_osm/P_osm où U_osm est l'osmolalité urinaire.

Ainsi, 1 litre d'urine avec une osmolalité de 60 mosm/kg H₂O par exemple contient 0.8 litre d'eau libre.

b) La diurèse osmotique apparaît lorsque des substances non réabsorbables sont filtrées dans le tubule (par exemple, le mannitol utilisé en thérapeutique). Pour des raisons d'équilibre osmotique, ces substances fixent l'eau dans le tubule, l'eau étant ensuite éliminée avec la substance. Lorsque, avec des substances réabsorbables comme le glucose, la capacité de réabsorption tubulaire est dépassée du fait de concentrations plasmatiquestrès élevées, l'eau n'est pas éliminée avec la fraction de substance non réabsorbée ( par exemple glycosurie et diurèse en cas de diabète).

c) La diurèse forcée est consécutive à une augmentation de la pression sanguine. Quand la pression sanguine augmente, l'autorégulation empêche une augmentation du FPR dans le cortex. Dans la médullaire, cependant, l'autorégulation est moins efficace ; le flux sanguin médullaire augmente et abolit le gradient de concentration médullaire. Cette action diminue l'osmolalité urinaire maximale, aboutissant à une diurèse forcée. Puisqu'une augmentation du volume du CEC élève la pression sanguine, provoquant une diurèse forcée qui ramène le volume du CEC à la normale, la diurèse forcée peut jouer un rôle important dans la régulation à long terme de la pression sanguine.

d) Les diurétiques sont des médicaments qui provoquent la diurèse. Ils agissent généralement en inhibant la réabsorption du NaCl (salidiurétiques}, ce qui entraîne, comme effet secondaire, une diminution de la réabsorption de l'eau. Toutefois, la diminution du volume des LEC qui en résulte peut entraîner une stimulation de la sécrétion d'aldostérone, ce qui peut gêner l'effet diurétique (hyperaldostéronisme secondaire). Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (AC) comme par exemple l'acétazolamide agissent sur le tube proximal et le tube distal en inhibant la réabsorption du NaHCO₃ et produisent une diurèse modérée (pH élevé, augmentation du NaHCO₃ et diminution du NH₄⁺ dans les urines). Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique ne sont plus utilisés comme diurétiques.

Les diurétiques les plus puissants (par ex. le furosémide) inhibent le système de co-transport Na⁺ - K⁺ - 2Cl^- au niveau de la branche ascendante de l'anse de Henle et produisent une diurèse abondante et une diminution de la clairance de l'eau libre comme du gradient osmotique médullaire. L'excrétion du Na⁺ est augmentée, mais celle du K⁺ est diminuée. Les diurétiques thiazidiques inhibent avant tout le transport du Ca²⁺ et du Na⁺ au niveau du tube distal ; ils peuvent augmenter la sécrétion de K⁺. L'amiloride et les diurétiques semblables inhibent les échanges entre Na⁺ et K⁺ au niveau du tube proximal et diminuent l'excrétion du H⁺ en bloquant le canal sodique, et par là même le potentiel transépithélial au niveau du tubule distal. Une diminution de l'excrétion du K⁺ est aussi observée avec les diurétiques antagonistes de l'aldostérone dans le tube distal (comme la spironolactone), ce qui provoque une faible perte en Na⁺.