Lymphomes B
Tumeurs des précurseurs des cellules B
Les tumeurs des précurseurs des cellules B peuvent se présenter sous la forme d'une leucémie lymphoblastique aigué avec infiltration de la moelle osseuse et formule sanguine leucémique, mais aussi sous la forme d'une adénopathie, infiltration cutanée ou osseuse sans infiltration de la moelle. Cette dernière présentation clinique est souvent trouvée chez les enfants et peut être suivie par une dissémination leucémique avec infiltration tardive de la moelle. Les cellules tumorales expriment des marqueurs de cellules B tels que CD 19, CD22 et CD79a. Les antigènes CD20 et CD10 (CALLA) sont souvent aussi positifs ; CD10 est un facteur de pronostic favorable chez les enfants. Lorsque les cellules tumorales expriment des Ig à la surface, le pronostic est particulièrement mauvais. Les translocations entre les chromosomes 1 et 19 ou 9 et 22, ou des mutations au sein du chromosome 1 Iq indiquent également un pronostic très défavorable.
Lymphomes B périphériques
Ce groupe de lymphomes représente les deux tiers des LMNH.
1. Les lymphomes tels que la leucémie lymphoïde chronique (LLC-B) ou la leucémie prolymphocylaire (LPL-B) atteignent les individus âgés et sont caractérisés par une hyperleucocytose très importante et une forte infiltration de la moelle. Les ganglions, la rate et le foie peuvent aussi être atteints. Les cellules tumorales de la LLC-B se présentent comme des petits lymphocytes au noyau rond. Les cellules de la LPL-B sont plus grandes et possèdent un nucléole central proéminent. La LPL-B est caractérisée par une splénomégalie importante et une évolution clinique agressive, alors que la LLC-B montre une évolution lente et relativement bénigne.
Outre les marqueurs B classiques CD 19, CD20 et CD22, les cellules d'une LLC-B expriment typiquement CD23 et le marqueur T CD5 ; l'expression des Ig de surface est faible. Le diagnostic de la LLC-B se fait par un frottis sanguin ou par une étude phénotypique au cytomètre de flux. A l'analyse histologique du ganglion, la maladie se présente comme un lymphome lymphocytaire. Une délétion au sein du chromosome 13 ou une trisomie 12 est retrouvée dans 30 p. 100 des cas.
2. Le lymphome lymphoplasmocytaire, ou immunocytome, est caractérisé par de petites cellules lymphoïdes qui se différencient en plasmocytes. La majorité des cas correspondent à la maladie de Waldenstrom; une protéine monoclonale de type IgM est souvent retrouvée. Les cellules tumorales se présentent soit comme de petits lymphocytes avec un cytoplasme large et basophile, soit comme des plasmocytes. Les Ig cytoplasmiques (cyt-Ig) de type IgM sont caractéristiques. Mentionnons les délétions des chromosomes 11, 13 et 17 parmi les altérations génétiques.
3. Le lymphome du manteau correspond largement au lymphome centrocytaire de la classification de Kiel : les cellules malignes sont de taille petite ou moyenne avec un noyau à encoches et des grands nucléoles. Les cellules expriment des Ig de surface et l'antigène CD5. Une translocation entre les chromosomes 11 et 14 conduit à une hyper-expression de la cycline D! , une protéine impliquée dans le cycle cellulaire. La maladie atteint majoritairement des hommes âgés et est en général disséminée lors du diagnostic. La survie moyenne est de 3 à 5 ans.
4. Les lymphomes du centre germinatif représentent un quart des LMNH et se développent à partir des cellules B des centres germinatifs, des centrocytes et des centroblastes. La maladie atteint aussi bien les hommes que les femmes. L'histologie retrouve une dominance des centrocytes. Une atteinte diffuse indique un pronostic défavorable. Les cellules tumorales expriment Ig et CD1O+ à la surface cellulaire. Une translocation (14;18) induit l'activation du gène antiapoptotique bcl-2, responsable de la survie des centrocytes.
5. Parmi les lymphomes de la wne marginale, on distingue un type nodal et extranodal. Le type nodal est dérivé de cellules B du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT) et représente 50 p. 100 des lymphomes de l'estomac, environ 40 p. 100 des lymphomes de la cavité orbitaire ainsi que la majorité des lymphomes des poumons et des glandes thyroïde et salivaires. Les lymphomes de l'estomac sont en général associés à une infection par Helicobacter pylori qui est responsable de la stimulation et de la prolifération des lymphocytes des muqueuses. Une thérapie antibactérienne peut induire une rémission du lymphome. Le lymphome de la wne marginale nodale est dérivé de cellules B monocytoïdes des zones marginales ganglionnaires ; l'incidence est augmentée dans le syndrome de Sjdgren. L'évolution est relativement bénigne. Le phénotype immunologique des cellules ressemble à celui du type extranodal.
6. Le lymphome de la wne marginale de la rate est dérivé de petites cellules B mémoires nui subiraient une transformation dans la rate suite à leur différenciation dans les centres germinatifs. La moelle osseuse est infiltrée. Les cellules tumorales circulent dans le sang sous forme de lymphocytes villeux. La progression clinique est très lente. Une splénectomie peut induire des rémissions de longue durée.
7. La leucémie à tricholeucocytes est caractérisée par des cellules avec un cytoplasme chevelu et un noyau ovalaire. La maladie se manifeste par une splénomégalie et une pancytopénie. La moelle osseuse montre une fibrose importante mais les ganglions sont rarement atteints. Les cellules B expriment de l'Ig de surface et CD22 en forte densité. L'expression de l'antigène CD103 est typique. La thérapie avec des analogues des bases puriques ou l'interféron est très efficace.
La classification CLEAR inclut le plasmocytome ou myélome multiple (voir p. 133) dans les lymphomes B ; en effet, cette maladie peut se présenter initialement comme une tumeur solide d'un tissu lymphatique.
9. Les lymphomes diffus à grandes cellules sont relativement fréquents (environ 30 p. 100 des LMNH) et atteignent aussi les enfants. Ils sont issus de cellules B périphériques à des stades différents de différenciation. Ces lymphomes sont très agressifs mais peuvent en principe être guéris par une chimiothérapie agressive. Les manifestations extra-ganglionnaires sont fréquentes; elles concernent l'estomac, le système nerveux central, les os, les reins et les testicules. Dans 30 p. 100 des cas, on retrouve une translocation du gène bcl-9 ou du gène bcl-6 qui code une protéine inhibitrice de la transcription. Des translocations impliquant le gène c-myc ont aussi été décrites.
10. Le lymphome de Burkitt est dérivé de lymphocytes B immortalisés par le génome du virus EBV. Les cellules malignes sont monomorphes, de taille moyenne et possèdent un grand noyau avec de nombreux nucléoles. Le cytoplasme est fortement basophile. L'infiltration par des macrophages phagocytant des cellules tumorales apoptotiques produit l'image histologique d'un «ciel étoile». Les lymphomes de Burkitt atteignent souvent les enfants. Chez l'adulte, ils sont associés à des déficits immunitaires, surtout dus à l'infection par le VIH. La maladie est endémique en Afrique où elle atteint typiquement les os maxillaires. Dans la majorité des cas, il existe une translocation du gène c-myc du chromosome 8 près des gènes des chaînes lourdes sur le chromosome 14. Les translocations t (2 ; 8) et t (8 ; 22) plaçant c-myc dans les régions génomiques des chaînes légères sont plus rares.
11. Un lymphome de haute malignité similaire au type Burkitt peut être dérivé de cellules B périphériques proliférantes. Maigre une morphologie et un phénotype immunologique similaires au lymphome de Burkitt, les translocations n'impliquent pas le gène c-myc mais (dans 30 p. 100 des cas) le gène bcl-2.