Myélome multiple

Les tumeurs à plasmocytes se manifestent en général sous forme de lésions disséminées de la moelle osseuse (myélome multiple) mais rarement sous forme de tumeurs solides localisées que l'on appelle plasmocytomes ou lymphomes plasmocytaires. Les termes myélome multiple et plasmocytome sont synonymes. Les 1g sécrétées sont de type IgG (60 p. 100) ou IgA (20 p. 100), rarement IgD (1-2 p. 100). Les plasmocytomes de type Bence-Jones (15-20 p. 100 des cas) ne sécrètent que des chaînes légères ; dans de rares cas (moins de 1 p. 100), aucune synthèse et/ou sécrétion d'immunoglobulines n'a lieu (plasmomocytomes non sécrétoires).

Physiopathologie du myélome multiple

L'IL-6 est un facteur de croissance important pour les plasmocytes. Les cellules de myélome peuvent produire de l'IL-6 de façon autocrine, mais la cytokine ou une molécule similaire peut aussi être produite par les cellules stromales de la moelle. Certains résultats suggèrent un rôle de l'infection par le virus HHV-8, également associé au sarcome de Kaposi. La protéine monoclonale étant produite en grande quantité, un syndrome d'hyperviscosité du sang peut être décrit. C'est le cas surtout dans les myélomes IgA puisque les molécules IgA ont tendance à polymériser par formation de ponts disulfure. Des chaînes légères sont sécrétées par 40 p. 100 des myélomes de type IgG et IgA et représentent les seules molécules synthétisées par les plasmocytomes de Bence-Jones. Les protéines de Bence-Jones sont éliminées dans l'urine. Elles s'accumulent dans les tubules rénaux sous forme de corpuscules hyalins et peuvent altérer la fonction rénale.

Bien que la concentration des Ig dans le sang des patients atteints de myélome puisse augmenter, les immunoglobulines sont mono-spécifiques et ne contribuent donc pas à la défense immunitaire. Les Ig normales sont en général diminuées (déficit d'anticorps secondaires). Cela est dû à des perturbations multiples des cellules B et T. Des CTL et des cytokines sécrétées par le myélome inhibent l'érythropoïèse dans la moelle et sont responsables d'une anémie. De nombreuses lésions d'ostéolyse typiques de la maladie sont dues à une activité accrue des ostéoclastes. Les ostéoclastes sont activés par l'IL-lβ et le TNF-α. Le catabolisme des os entraîne un relargage du calcium et une hypercalcémie.

Les lésions d'ostéolyse forment des foyers à différents endroits, particulièrement aux sites de l'hématopoïèse : côtes, sternum, colonne vertébrale, clavicules, crâne, omoplates, bassin et parties proximales du fémur et de l'humérus. Elles apparaissent comme des lésions découpées dans la radiographie. Les patients souffrent de douleurs osseuses et ont fréquemment des fractures pathologiques. Une atteinte diffuse de la colonne vertébrale peut simuler une ostéoporose. Le grand nombre de plasmocytes dans la moelle est caractéristique du myélome multiple. Le pourcentage des plasmocytes dans la moelle est normalement de 5-10 p. 100 mais peut augmenter de façon considérable lors d'une infection. Une augmentation du nombre des plasmocytes dans la moelle n'est donc significative qu'en présence d'une hypergammaglobulinémie monoclonale. La prolifération des plasmocytes est souvent diffuse et donc détectable lors de l'analyse cytologique de la ponction sternale; le diagnostic d'une atteinte focale nécessite l'analyse histologique d'une biopsie.

L'apparence des plasmocytes varie fortement en fonction de leur stade de maturation ou de différenciation. Les plasmocytomes peu différenciés présentent l'apparence de plasmoblastes larges avec des nucléoles. Le traitement du plasmocytome associe les agents alkylants et les corticostéroïdes. Le pronostic de la maladie est mauvais et une chimiothérapie conventionnelle ne la guérit jamais. Chez les jeunes patients, une greffe de moelle allogénique peut être envisagée.